M-POSSUM评分系统在胃癌患者术后风险评估中的应用研究

研究背景胃癌是中国的高发恶性肿瘤之一,目前,手术是其主要的治疗方式。术后有较高的并发症发生率和死亡率,如何降低患者术后的并发症发生率和死亡率是医护人员重视的问题。以往有很多评分系统用来预测外科手术患者术后并发症发生率和死亡率,但是诸多方法因精确性不高,其应用受到一定的限制。生理学和手术严重性评分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity,POSSUM)是Copeland[1]通过对各类手术患者术后并发症发生率和死亡率进行大量研究形成的一个标准化预测评分系统。但有研究报道POSSUM评分系统对死亡率存在过度预测,为此我国丁连安教授[2]等人对其改良形成了改良版M-POSSUM评分系统。目前,有关M-POSSUM评分系统的大部分研究集中在术后预测价值上,针对不同风险亚组并发症发生率和死亡率评估的有效性进行分析的研究鲜有报道。因此有必要对胃癌患者不同风险亚组术后并发症和死亡的发生情况进行研究,分析影响其术后预后的因素,探究评分系统中尚需完善的地方,以指导临床护士根据评分揭示高风险患者,为患者制定个体化的治疗方案,积极进行干预,以减少患者术后并发症和死亡的发生,缩短住院时间,促进患者早日康复。目的1.探讨M-POSSUM评分系统在不同风险亚组的并发症发生率和死亡率预测的有效性,并进一步探讨区分胃癌患者术后并发症及死亡高风险发生的M-POSSUM截断点。2.探讨胃癌患者术后不同风险亚组并发症和死亡的发生情况,并分析其影响因素,进一步探究评分系统中尚需完善之处,为临床采取干预措施降低患者术后并发症和死亡的发生提供依据。方法回顾性分析2013年11月—2015年12月在江苏省某三甲医院普外科行择期胃癌根治术的患者260例,收集研究对象的年龄、性别、体重、文化程度、既往史、吸烟史、饮酒史等一般资料和手术相关资料(手术方式、手术时间及术中出血量),应用M-POSSUM评分系统对每位患者入院后第一个24h病情及术后第一天情况进行评分,记录住院时间、术后并发症及死亡的发生情况(实际值)。根据M-POSSUM评分系统公式(预测并发症发生率(R1)的公式:lnR1/(1-R1)=-7.287+0.765M-POSSUM 分值;预测死亡率(R2)的公式:lnR2/(1-R2)=-10.000+0.681M-POSSUM分值)计算患者的预测术后并发症发生率和死亡率,并换算为预测值,与实际值比较,进行χ2检验。计算实际和预测并发症(死亡)发生符合度O:E(observe:expect)值,判断M-POSSUM评分系统的判别效能。运用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积(area under the ROC curve)判断M-POSSUM评分系统对胃癌患者术后并发症发生率和死亡率的预测价值及最佳截断点。通过单因素分析及二元logistic回归分析探讨M-POSSUM评分系统及其他因素中影响胃癌手术患者术后并发症发生和死亡的因素。结果1.M-POSSUM评分结果分析1.1 260例胃癌患者均完成M-POSSUM评分,M-POSSUM评分为6~19(9.55±2.37)分,术前生理指标评分4~17(7.55±2.32)分,手术严重性评分1~3(2.20±0.44)分。M-POSSUM评分预测并发症89例(34.23%)与实际并发症68例(26.15%)相比,差异无统计学意义(χ2=4.024,P=0.056);M-POSSUM评分预测死亡6例(2.31%)与实际死亡2例(0.77%)相比,差异无统计学意义(χ2=2.031,P=0.285)。1.2本研究结果显示,随着R1、R2的增大,O:E值越来越大。当R1在61%~90%,R2在61%~100%,M-POSSUM评分实际值与预测值(O:E值)最接近1,预测效果最好。通过计算可知,使用M-POSSUM评分系统预测术后并发症,以10分为界值时,AUROC面积最大,即M-POSSUM≥10分时患者术后发生并发症的风险增大;使用M-POSSUM评分系统预测术后死亡,以12分为界值时,AUROC面积最大;即M-POSSUM≥12分时患者术后发生死亡的风险增大。2.单因素分析结果2.1观察260例患者术后发生并发症的情况,并发症组与未发生并发症组比较分析,M-POSSUM评分系统中年龄、心血管系统、呼吸系统、肝功能异常、内分泌系统(术前高血糖)、营养状态、手术时间及术中出血量等因素存在统计学差异(P<0.05),同时,BMI、ASA分级、营养风险、手术方式作为M-POSSUM评分系统外的因素也存在统计学差异(P<0.05),是影响胃癌患者术后发生并发症的因素。2.2观察260例患者术后发生死亡的情况,死亡组与未死亡组比较分析,M-POSSUM评分系统中年龄、呼吸系统、内分泌系统(术前高血糖)、营养状态、术中出血量等因素存在统计学差异(P<0.05),同时,M-POSSUM评分系统外的BMI、营养风险、并发症(腹腔感染、肺部感染、吻合口瘘)等因素也存在统计学差异(P<0.05),是胃癌患者术后发生死亡的影响因素。3.多因素分析结果3.1以影响并发症发生的单因素分析中P<0.05的影响因素作为自变量,以术后是否出现并发症为因变量,采用二元Logistic回归进行分析,结果显示M-POSSUM评分系统中术前呼吸系统(β=1.783,P<0.01)、营养状态(β=1.285,P<0.01)、术中出血量(β=2.606,P<0.01)及M-POSSUM评分系统外的营养风险(β=2.852,P<0.01)是胃癌患者术后发生并发症的的影响因素。3.2以影响死亡发生的单因素分析中P<0.05的影响因素作为自变量,以术后是否发生死亡为因变量,采用二元Logistic回归进行分析,结果显示M-POSSUM评分系统中营养状态(β=1.487,P<0.01)、内分泌系统(术前高血糖)(β=1.767,P<0.01)及M-POSSUM评分系统外的营养风险(β=1.823,P<0.01)、并发症(腹腔感染(β=2.017,P<0.01)、吻合口瘘(β=1.783,P<0.01))是胃癌患者术后发生死亡的的影响因素。结论1.M-POSSUM评分系统能够有效的预测不同风险亚组的胃癌患者术后并发症发生率和死亡率,尤其是当R1在61%~90%,R2在61%~100%区间时,M-POSSUM评分系统预测术后并发症发生率和死亡率的效果最好。M-POSSUM=10分和M-POSSUM=12分是区分患者术后发生并发症及死亡的截断点。2.本研究结果显示M-POSSUM评分系统中的呼吸系统(术前肺功能)、营养状态、术中出血量、内分泌系统(术前高血糖)是影响胃癌手术患者术后发生并发症和死亡的因素,同时,营养风险作为M-POSSUM评分系统以外的因素是影响胃癌手术患者术后并发症和死亡的因素,腹腔感染、吻合口瘘作为M-POSSUM评分系统以外的因素是影响胃癌手术患者术后死亡的因素,但未能在M-POSSUM评分系统中纳入体现,该评分系统仍有待进一步完善。3.目前临床实践中,基于M-POSSUM评分,对于高风险患者建议采取以下措施:①预防为先:术前改善肺功能、存在营养风险的患者进行营养支持、监控血糖水平,术中控制出血量,术后预防腹腔感染、吻合口瘘;②早期识别:术后密切观察患者的病情变化,基于M-POSSUM评分早期识别潜在危重症患者;③预见性护理:为患者提供预见性个性化的护理方案,促进康复,改善预后。

M-POSSUM评分系统; 胃癌; 风险评估; 并发症发生率; 死亡率;

许勤;

R473.73

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